04 sep Folder NVvAKI: Angio-oedeem

Wat is acuut angio-oedeem?

Acute zwellingen

Zwellingen (angioedeem) treden op als zich in de huid of slijmvliezen vocht op hoopt. Normaal ‘lekt’ er altijd vocht uit de bloedvaten naar de omliggende weefsels wat nodig is om het weefsel van zuurstof en voeding te voorzien. Dit vocht wordt weer afgevoerd naar de bloedcirculatie via de lymfebanen. Als er meer vocht uittreedt dan opgenomen kan worden dan treden zwellingen op genaamd oedeem.

Oedeem kan acuut ontstaan als de bloedvatwand plotseling verhoogd doorlaatbaar is. Deze vorm heet acuut angio-oedeem (angio = bloedvat). Acuut angio-oedeem ontstaat meestal in loop van minuten tot uren met name op plaatsen waar de huid los verbonden is met de onderlaag. Het betreft de oogleden, de lippen, de tong, de keel, de geslachtsorganen, de handen en voeten, de darmen. Als de tong of keel gezwollen is dan kan ademhalen bemoeilijkt zijn. Acuut oedeem van het darmslijmvlies kan buikkrampen en diarree veroorzaken. Zwellingen kunnen soms nog wel tot 3 dagen na ontstaan zichtbaar zijn, omdat het een tijd duurt voordat het opgehoopte vocht is opgenomen.

Urticaria en angio-oedeem

Als angio-oedeem optreedt samen met galbulten, ook wel netelroos of urticaria geheten, dan wordt dat waarschijnlijk veroorzaakt door stoffen die uitgestoten worden door afweercellen, voornamelijk histamine. Mestcellen kunnen hun stoffen uitstoten als gevolg van een allergische reactie of bij gevoelige patiënten door blootstelling aan allerlei prikkels zoals koude, warmte, inspanning en soms is er geen aanwijsbare oorzaak. Deze vorm van angio-oedeem met urticaria die door stoffen uit mestcellen wordt veroorzaakt wordt besproken in de folder urticaria.

Oorzaken van acuut angio-oedeem

Angio-oedeem door medicatie veroorzaakt

Angio-oedeem kan een bijwerking zijn van bepaalde medicijnen. Medicijnen die vaak de oorzaak zijn van angio-oedeem zijn zogenaamde Angiotensine Converting Enzyme remmers (ACE remmers). ACE remmers zijn te herkennen omdat de naam van deze medicijnen eindigt op ‘-pril’ zoals enalapril of lisinopril. Deze medicatie worden gebruikt als bloeddrukverlager of bij patiënten met hartfalen. Angio-oedeem ontstaat meestal in de eerste 3 maanden na start van de ACE remmer, maar soms pas na een jaar. De acute zwellingen ontstaan op willekeurige momenten.

Bepaalde medicijnen voor de behandeling van suikerziekte hebben ook als bijwerking angio-oedeem. Het betreft met een moeilijk woord zogenaamde dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (DPPI-4). Ook voor deze groep medicijnen geldt dat angio-oedeem pas na jaren van gebruik kan optreden.

Bepaalde pijnstillers en onstekingsremmers, ook wel NSAIDs geheten, kunnen reactie met zwelling van met name de oogleden geven. Vaak veroorzaken NSAIDs bij gevoelige patiënten naast angio-oedeem ook urticaria. De reactie kan nog enkele uren na inname van de NSAID optreden waardoor het soms over het hoofd wordt gezien als oorzaak. Voorbeelden van NSAIDs zijn aspirine, ibuprofen, naproxen of diclofenac.

Als u vermoedt dat u angio-oedeem heeft gekregen door het gebruik van één van bovengenoemde medicamenten dan dient u contact op te nemen met de voorschrijvend arts. Indien bevestigd is dat u angio-oedeem heeft gekregen door het gebruik van een medicament dan moet de gehele groep van dat medicament voortaan vermeden worden.

Verminderde werking van enzym C1-esterase remmer

Een tekort aan, of een verminderde werking van, het enzym C1-esterase remmer leidt tot aanvallen van angio-oedeem. De meeste patiënten hebben een aangeboren, erfelijke vorm van verminderde werking van C1-esterase remmer. De erfelijke vorm heet Hereditair (= erfelijk) Angio-oedeem en wordt afgekort als HAE. Als er een tekort is aan dit enzym dan heet het type I HAE, als de werking verminderd is type II HAE. HAE type I en II komt bij ongeveer 1 op de 50.000 personen voor. Bij ongeveer 75% van de patiënten met type I of II HAE heeft iemand anders in de familie ook HAE. Bij de andere patiënten zonder aangedane familieleden betreft het mogelijk een nieuw ontstaan foutje in het erfelijke materiaal in de cellen, het DNA. Een ouder heeft 50% kans om de aandoening door te geven aan een kind.

Patiënten met type I HAE krijgen hun eerste aanval bijna altijd voor het 15^e levensjaar. Bij patiënten met type I of II HAE kunnen aanvallen spontaan ontstaan maar vaak treden ze op na beschadiging van de huid of slijmvliezen door een ongeluk of een operatie, bij een ingreep bij tandarts, of door manipulatie van de luchtwegen tijdens een onderzoek waarbij in de slokdarm of longen (gastroscopie of bronchoscopie) wordt gekeken.

Hormoongevoelige vorm van acuut angio-oedeem

Bij een aantal vrouwen met een normale werking van het enzym C1-esterase remmer ontstaan acute zwellingen onder invloed van het hormoon oestrogeen. Oestrogeen wordt aangemaakt door de eierstokken en stijgt enorm tijdens de zwangerschap. Oestrogeen spiegel kan ook verhoogd zijn door de anticonceptiepil te gebruiken of na de overgang extra hormonen te slikken. Vrouwen met deze vorm van acuut angio-oedeem krijgen vaak spontaan aanvallen variërend van 2 x per week tot 1 x per jaar waarbij de frequentie van aanvallen toeneemt tijdens zwangerschap of door starten van de pil. Ongeveer de helft van de vrouwen hebben familie leden met deze aandoening en daarom heet deze aandoening ook wel hereditair angio-oedeem type III (Type III HAE). Bij tot 20% van de patiënten en eventuele familieleden met HAE type III kan een verandering in het erfelijke materiaal aangetoond worden die verband houdt met het ontstaan van deze vorm van angio-oedeem.

Verworven vorm van acuut angio-oedeem

Een zeer zeldzame oorzaak van acuut angio-oedeem is een verworven tekort aan C1-esterase remmer. Hierbij heeft het afweersysteem van de patiënt ten onrechte antistoffen gevormd tegen C1-esterase remmer waardoor dit wordt afgebroken. Dit kan worden gezien bij patiënten met een kwaadaardige ziekte of een reumatische aandoening waarbij het afweersysteem overactief is.

Spontaan of idiopathisch angio-oedeem

Bij het merendeel van de patiënten met aanvallen van angio-oedeem kan geen oorzaak gevonden worden. Deze patiënten gebruiken geen medicijnen die angio-oedeem als bijwerking veroorzaken, hebben een normaal werkend enzym C1-esterase remmer, en hebben geen familieleden met aanvallen. Zij hebben spontaan of ‘idiopathisch’ angio-oedeem.

Oorzaak van acuut angio-oedeem?

Bij een beschadiging van de huid door een ongeluk of door een operatie is het normaal dat er stoffen vrijkomen die de bloedvaten verwijden en die de bloedvatwand verhoogd doorlaatbaar maken waardoor vocht uittreedt en zwelling ontstaat. Het betreft de stoffen histamine en bradykinine. Zo wordt ook de zwelling bij een ontsteking veroorzaakt.

Bij de erfelijke vormen van angio-oedeem (HAE type I, II en IIII) en de patiënten die ACE-remmers gebruiken is een teveel aan bradykinine de oorzaak van de zwelling. Bij patiënten met HAE leidt de verminderde werking of hoeveelheid van C1-esterase remmer via een ingewikkeld proces waarbij veel stoffen betrokken zijn, tot een toegenomen aanmaak van bradykinine. Bij patiënten die ACE-remmers gebruiken is een verminderde afbraak van bradykinine de oorzaak.

Bij patiënten met spontaan angio-oedeem is de oorzaak nog niet bekend.

Bezoek aan de arts

Het verhaal wat de patiënt vertelt, is het belangrijkste instrument voor de arts om de aandoening angio-oedeem vast te stellen. Het kan helpen om foto’s te maken van de zwellingen. De arts zal navragen of u ook galbulten heeft naast de zwellingen, of u geneesmiddelen gebruikte voorafgaand aan de acute zwellingen en of er andere familieleden zijn die zwellingen krijgen. U kunt gevraagd worden om het aantal zwellingen en de hinder die u daarvan ondervindt bij te houden met een speciaal voor dit doel ontwikkelde vragenlijst.

Bloedonderzoek is gericht op het nagaan of het enzym C1-esterase voldoende actief is en aanwezig is.

Behandeling van acuut angio-oedeem

De behandeling van acuut-angio-oedeem is gericht op

• behandeling van een aanval,
• voorkomen van reactie tijdens een ingreep of onderzoek (korte termijn preventie of profylaxe),
• voorkomen van aanvallen op langere termijn (lange termijn profylaxe).

Aanvalsbehandeling

Patiënten met Type I en II HEA kunnen medicijnen toedienen zodra een aanval begint. Medicijnen die bewezen effectief zijn, zijn het enzym C1-esterase remmer of een medicijn dat de binding van bradykinine aan de bloedvatwand blokkeert. Dit medicijn heet icatibant geheten. C1-esterase remmer concentraat kan door een verpleegkundige thuis worden toegediend via een infuus. Icatibant kunnen patiënten zelf onderhuids toedienen door middel van een voorgevulde spuit. Icatibant werkt ook goed bij zwellingen als gevolg van gebruik van ACE-remmers.

Helaas is er geen bewezen effectieve acute aanvalsbehandeling voor patiënten met spontaan (idiopathisch) angio-oedeem, angio-oedeem na NSAID inname, of type III HAE.

Het advies is om bij zwelling van de keel of tong altijd contact op te nemen met een arts en/of naar een eerstehulppost te gaan.

(wordt ecallantide ook gebruikt in Nederland?)

Voorkomen van aanval tijdens onderzoek of ingreep

Bij patiënten met HAE type I of II kan acuut angio-oedeem uitgelokt worden door een operatie, een kijkonderzoek zoals een bronchoscopie of gastroscopie of een tandextractie.

De zwelling ontstaat meestal binnen 24 uur na de ingreep of onderzoek. De kans op een aanval kan aanzienlijk verminderd worden door C1-esterase remmer toe te dienen voor de procedure.

Voorkomen van aanvallen op lange termijn

Afhankelijk van hoe vaak aanvallen voorkomen, de ernst van aanvallen en hoeveel last de patiënt ervan heeft kan besloten worden om onderhoudsmedicatie te starten. Drie medicijnen kunnen effectief zijn: twee keer per week onderhuids spuiten van C1-esterase remmer, 1-2 x daags danazol innemen of 3 x per dag tranexaminezuur. C1-esterase remmer concentraat heeft weinig bijwerkingen maar moet wel steeds onderhuids gespoten worden. Danazol is een mannelijk geslachtshormoon wat ervoor zorgt dat de eigen aanmaak van C1-esterase remmer verhoogd is. Bijna alle patiënten krijgen in meer of mindere mate last van bijwerkingen afhankelijk van de dosis danazol te weten: verminderde of geen menstruatie, mannelijk haargroei patroon, verminderde zin in seks, gewichtstoename, hoofdpijn, spierpijn, depressie en acné.  Danazol mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap of borstvoeding.

Tranexaminezuur verhoogd ook de C1-esterase remmer activiteit maar is minder effectief bij patiënten met type I of II HAE dan danazol of C1-esterase concentraat. Tranexaminezuur wordt ook gebruikt om aanvallen te voorkomen bij patiënten met type III HAE en bij spontaan angio-oedeem. Tranexaminezuur geeft een licht verhoogde de kans op stolselvorming en is daarom minder geschikt voor gebruik bij patiënten die al een verhoogd risico hebben op aandoeningen veroorzaakt door stolsels zoals trombosebeen of longembolie.

Contact

Heeft u nog vragen, dan kunt u contact opnemen met de afdeling Allergologie, dermatologie:……
telefoon …………. (bereikbaar van 08.00 – 12.30 en 13.30 – 16.00 uur)

© NVvAKI, september 2019